Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (утратил силу)

Талон - направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП)

Данные пациента

Направлен в федеральное медицинское учреждение

Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)

Код
основного
диагноза
пациента
при выписке

Результат
оказанной
ВМП
(п.24.1
формы 066/у-02)

номер

дата

пол

дата рож-
дения

террито-
рия, на которой зарегист-
рирован пациент

код ФМУ

дата направ-
ления на консуль-
тацию

дата направ-
ления на получе-
ние

дата госпи-
тали-
зации

дата вы-
писки из ФМУ

код профи-
ля ВМП

код вида ВМП

из ФМУ (код по МКБ 10)

го-
род

се-
ло

ВМП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16