Наимено- | Код | Талон - | Данные пациента | Оказанная | Код | Число | Результат | |||||||
вание медицин- | направление на | Территория, на которой | высокотехно- | основного диагноза | проведенных | оказанной | ||||||||
ского учрежде- | пол | дата рожде- | субъект Российской Федерации | в т.ч. | медицинская помощь | пациента | ||||||||
исполни- | но- | дата | наиме- | код | город | село | код профиля ВМП | код вида ВМП | (код по | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Руководитель медицинского учреждения | ||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||
Печать | ||||
Ответственный исполнитель: | ||||
(ф.и.о., должность, контактный телефон) | ||||
Дата: |