О диспансеризации в 2007 году находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Форма РД-ДС

по ОКУД

Учреждение-отправитель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Вид деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

(наименование учреждения)

по ОГРН

Периодичность: ежемесячно, 10 числа

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным

(муниципальным) учреждением здравоохранения

(дата заключения договора и N)

N

Фамилия, имя,

Пол

Дата

Адрес

N,

Диаг-

Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований

Норматив

п/п

отчество

м/ж

рож-
дения,
(чис-
ло,
месяц,
год)

по
месту
регис-
тра-
ции

серия
поли-
са ОМС
и
назва-
ние
СМО,
вы-
дав-
шей
полис

ноз
по
МКБ-
10
(ос-
нов-
ной)

пе-
ди-
атр

нев-
ро-
лог

оф-
таль-
молог

хи-
рург

ото-
ля-
рин-
голог

ги-
не-
ко-
лог

сто-
ма-
то-
лог

ор-
то-
пед-
трав-
ма-
то-
лог

пси-
хи-
атр
(с 3
лет)

уро-
лог-
анд-
ро-
лог

эн-
до-
кри-
но-
лог

УЗИ

элек-
тро-
кар-
дио-
гра-
фия

кли-
ни-
чес-
кая
ла-
бо-
ра-
тор-
ная
ди-
аг-
нос-
тика

затрат
на прове-
дение
диспан-
сериза-
ции, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Возраст детей от 0 до 4 лет  

X

X

1200

X

X

Итого

X

X

Возраст детей от 5 до 17 лет  

1450

Итого

Всего