ЗАЯВКА | ||
на | месяц 2007 года | |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) |
Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2007 году | Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина | Сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде | Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце | Сумма субсидии на месяц | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан | 0,54 | ||||||
Исполнительный директор ТФОМС | (подпись) | ||||||
Главный бухгалтер ТФОМС | (подпись) | ||||||
М.П. |
________________
* Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2007 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.
** Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.
*** Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
________________
Приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2007 N 47 "О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", зарегистрированный Минюстом России 02.02.2007, N 8879.
**** Заполняется исходя из суммы реестров счетов законченных случаев диспансеризации работающих, проведенную в предыдущем месяце и неоплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.