О Методических рекомендациях о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий (с изменениями на 12 октября 2007 года) (утратило силу)

В

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

От гражданина Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)

предложенного для назначения в состав

(наименование

территориальной избирательной комиссии)

(наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

(наименование территориальной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона

, регулирующими деятельность

(наименование субъекта Российской Федерации)

членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

гражданство РФ, вид документа

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

(серия и номер)

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование

,

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства

,

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

Телефон

(номер телефона с кодом города)

(подпись)

(дата)