О реализации постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им ... (с изменениями на 17.07.2006) (утратил силу)

Составляется Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования,
представляется в Региональное отделение
Фонда социального страхования
Российской Федерации
не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным.

РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате 25 процентов суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь,
оказанную работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования)

за

200

г.

(месяц)

ТФОМС

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес

(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

РО ФСС России

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно-
поликлинического учреждения

ИНН

КПП

Номер и дата
договора

Сумма оплаченных
счетов (руб., коп.)

Счет на оплату 25 процентов
суммы оплаченных счетов

Номер

Дата

Сумма
(руб., коп.)

1

2

3

4

5

6

7

8

ИТОГО:

X

X

X

X

X

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления реестра

"

"

200

г.

Дата получения реестра

"

"

200

г.

Исполнитель

телефон

(Ф.И.О.)