Наименование медицинской организации | |||||
Адрес медицинской организации | |||||
ИНН | |||||
КПП | |||||
Код региона (ЛУ) | |||||
ФОРМА РЕЕСТРА,
содержащего сведения о результатах дополнительных медицинских
осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, проведенных за период
с___________2006 года по ___________2006 года
N пп | Регистрационный номер в ФСС РФ страхователя | ИНН страхователя | КПП страхователя | Фамилия, Имя, Отчество | Пол (м, ж) | Дата рождения | СНИЛС | Серия страхового полиса ОМС | Номер страхового полиса ОМС | Вид работ (код по справочнику) | Стаж работы во вредных условиях (полных лет) | Вредный производственный фактор | Дата прохождения дополнительного медосмотра | Дата, прохождения ПМО | Установленный диагноз | Группа состояния здоровья* | Стоимость осмотра (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
________________
* Группы состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедшими дополнительные медицинские осмотры, устанавливаются врачом-терапавтом медицинской организации с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных исследований по аналогии с порядком, приведенным в приложении 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.
Руководитель организации | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||
М.П. | " | " | 200 | г. | |||||