О родовом сертификате (с изменениями на 15 июня 2021 года)

1. Сведения о медицинской организации, по запросу которой сформирован родовой сертификат:

а) наименование:

б) идентификационный номер налогоплательщика:

в) основной государственный регистрационный номер:

г) код причины постановки на учет:

д) номер договора:

е) дата договора:

2. Сведения о получателе услуг:

а) фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

б) дата рождения:

в) номер полиса обязательного медицинского страхования:

г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС):

д) адрес места жительства:

е) наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан:

а) идентификационный номер налогоплательщика:

б) основной государственный регистрационный номер:

в) код причины постановки на учет:

г) дата рождения:

д) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС):

е) дата обращения получателя услуги:

ж) срок беременности на дату обращения получателя услуги:

з) сведения о постановке на учет в ранние сроки беременности:

и) сведения о текущем акушерском статусе:

к) сведения о предполагаемой дате родов:

л) сведения о многоплодной беременности:

м) номер выданного листка нетрудоспособности:

н) сведения об оказании услуг по: правовой помощи, психологической помощи, медико-социальной

помощи:

1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период родов:

а) наименование:

б) идентификационный номер налогоплательщика:

в) основной государственный регистрационный номер:

г) код причины постановки на учет:

д) номер договора:

е) дата договора:

ж) вид услуги по договору:

2. Сведения о получателе услуг:

а) фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

б) дата рождения:

в) номер полиса обязательного медицинского страхования:

г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС):

д) срок беременности на дату обращения получателя услуги:

е) сведения о постановке на учет в ранние сроки беременности:

ж) сведения о предполагаемой дате родов:

з) сведения о многоплодной беременности:

и) номер выданного листка нетрудоспособности:

к) сведения об оказании услуг по: правовой помощи, психологической помощи, медико-социальной

помощи:

1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период родов:

а) наименование:

б) идентификационный номер налогоплательщика:

в) основной государственный регистрационный номер:

г) код причины постановки на учет:

д) номер договора:

е) дата договора:

ж) вид услуги по договору:

2. Сведения о получателе услуг:

а) фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

б) дата рождения:

в) номер полиса обязательного медицинского страхования:

г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС):

д) дата поступления получателя услуги на роды в медицинскую организацию, оказывающую

медицинскую помощь в период родов:

е) дата и время родов:

ж) исход родов по Международной классификации болезней и проблем, связанных со

здоровьем:

з) число детей у получателя услуги, включая рожденных ранее:

и) сведения о смерти получателя услуги (в случае смерти получателя услуги):

к) данные о новорожденном ребенке (детях) (пол, рост, вес):

л) сведения о смерти новорожденного ребенка (детей) (в случае смерти новорожденного

ребенка (детей):