О порядке представления оперативных и аналитических сведений о групповых несчастных случаях с тяжелыми последствиями и иных чрезвычайных происшествиях и о состоянии и причинах производственного травматизма (утратил силу на основании приказа Роструда от 23.01.2014 N 21)

1. Дата и время группового несчастного случая (иного чрезвычайного происшествия):

2. Организация, в которой произошел групповой несчастный случай (чрезвычайное происшествие):

(полное наименование организации, адрес, отрасль, код основного вида деятельности по ОКВЭД)

3. Место чрезвычайного происшествия:

4. Общее число пострадавших:

, в том

числе погибших:

.

5. Персональные сведения о пострадавших (отдельно о каждом):

(Ф.И.О., год рождения, профессия (должность), характер полученных повреждений)

6. Обстоятельства группового несчастного случая, чрезвычайного происшествия (со

ссылкой на источник получения информации):

.

7. Информация о ходе восстановительных, аварийно-спасательных и иных работ:

.

8. Информация о мерах, принятых госинспекцией труда (в том числе Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда, направленного на место происшествия

группового несчастного случая (чрезвычайного происшествия):

.

9. Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда, включенного в состав комиссии

по расследованию (участвующего в расследовании):

.

Дата и время передачи сообщения:

.

Подпись руководителя (заместителя руководителя) госинспекции труда, должностного

лица госинспекции труда, передавшего сообщение:

.