АКТ N ___/___/___ |
медико-экономического контроля лекарственной помощи |
от "___" __________ 2005 года |
(наименование ЛПУ) |
Экспертной комиссией в составе: | ||
От органа управления здравоохранения* | ||
Ф.И.О. | (должность) | |
________________ * В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС. | ||
От ТФОМС (СМО) | ||
Ф.И.О. | (должность) | |
Ф.И.О. | (должность) | |
от лечебно-профилактического учреждения: | ||
Ф.И.О. | (должность) | |
от фармацевтической организации: | ||
Ф.И.О. | (должность) | |
В соответствии с Планом, утвержденным приказом ТФ ОМС (органа управления | |||||||||||
здравоохранения*) от " | " | 200 | г. N | проведен | |||||||
медико-экономический контроль лекарственной помощи за период с | |||||||||||
по | отдельным категориям граждан субъекта РФ, имеющим | ||||||||||
право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, и получающим амбулаторно-поликлиническую помощь в | |||||||||||
. | |||||||||||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | |||||||||||
________________ * В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС. | |||||||||||