О порядке обеспечения жильем за счет средств федерального бюджета нуждающихся в улучшении жилищных условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на ... (утратило силу с 01.01.2008)

(должность, ф. и. о. руководителя органа, осуществляющего выдачу сертификата)

от гражданина(ки)

,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу

(почтовой адрес места жительства)

     Прошу выдать мне,

,

(ф.и.о.)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г.,

удостоверение

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета)

серия

N

, выданное

"

"

г.,

государственный жилищный сертификат для получения субсидии на приобретение жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг)

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г., проживает по адресу

,

дети: 1)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

;

2)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

;

3)

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

г.,

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "

"

г.

в

(место постановки на учет)

     Учетное дело N

.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Обязуюсь в течение 3 месяцев с даты перечисления банком средств субсидии в счет оплаты приобретаемого жилого помещения освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение и сдать (безвозмездно передать) его

(ненужное зачеркнуть)

в установленном порядке органу местного самоуправления (указывается гражданами, которые берут на себя обязательства, предусмотренные пунктом 7 Правил обеспечения жильем за счет средств федерального бюджета нуждающихся в улучшении жилищных условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненных к ним лиц).

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии, предоставляемой на основании государственного жилищного сертификата.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

(ф.и.о. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

2)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

3)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

4)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)