ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на изменение схемы внешнего электроснабжения ранее присоединенных энергопринимающих устройств в целях вывода из эксплуатации объектов электросетевого хозяйства, не отнесенных к объектам диспетчеризации
1. |
| ||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; | |||||||
. | |||||||
фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя) | |||||||
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр | |||||||
. | |||||||
Паспортные данные: серия | номер | ||||||
выдан (кем, когда), дата и место рождения | . | ||||||
2_1. Согласие заявителя (для юридических лиц - физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных" | |||||||
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес | |||||||
. | |||||||
(индекс, адрес) | |||||||
4. В связи с планируемым выводом из эксплуатации | |||||||
(наименование и место нахождения объектов электросетевого хозяйства) | |||||||
просит осуществить технологическое присоединение | |||||||
(наименование (описание) | |||||||
. | |||||||
энергопринимающих устройств, принадлежащих третьим лицам, которые необходимо отсоединить | |||||||
5. Планируемый срок вывода из эксплуатации: | . | ||||||
Заявитель: | |||||||
Подпись: |
________________
Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Для физических лиц.
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель, иное уполномоченное заявителем лицо.