УТВЕРЖДЕНА | ||
наименование учреждения | ||
(наименование отделения) | ||
КВИТАНЦИЯ N ____
на прием вещей и ценностей от больного
от кого | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
поступившего на лечение | " | " | 19 | г. |
NN | Наименование вещей (ценностей) | Характеристика | Количество |
и далее до конца
Вещи (ценности), перечисленные в описи
Сдал | |||||
подпись больного или сопровождающего | расшифровка подписи | ||||
Принял | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи | |||
Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение | |||||
Принял | |||||
должность | подпись | расшифровка подписи | |||
Вещи (ценности) получил полностью | |||||
подпись больного или лица, получившего вещи (ценности) для вручения больному | расшифровка подписи |
" | " | 19 | года |
Печатается в формате А5 (148х210).