Образец
АНКЕТА | ||||||||||||||||
(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России, наименование филиала, порядковый номер филиала, присвоенный ему Банком России) | ||||||||||||||||
1. Должность, на которую выдвинут кандидат | ||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество (1) | ||||||||||||||||
3. Дата и место рождения (2) | ||||||||||||||||
4. Гражданство | ||||||||||||||||
5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2) | ||||||||||||||||
6. Место регистрации и адрес фактического местожительства, служебный телефон (2) | ||||||||||||||||
7. Образование | ||||||||||||||||
Какие учебные заведения окончил, год окончания (3) | ||||||||||||||||
8. Специальность по образованию | ||||||||||||||||
9. Повышение квалификации (3) | ||||||||||||||||
10. Знание иностранных языков (владею свободно, читаю и перевожу со словарем, не | ||||||||||||||||
владею) | ||||||||||||||||
11. Наличие судимости | ||||||||||||||||
Применялось ли наказание в виде лишения права занимать определенные | ||||||||||||||||
должности или заниматься определенной деятельностью | ||||||||||||||||
12. Место работы и должность на момент заполнения анкеты (4) | ||||||||||||||||
13. Сведения о трудовой деятельности (4) | ||||||||||||||||
14. Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и деловой репутации | ||||||||||||||||
кандидата (фамилия, имя, отчество, контактные телефоны) | ||||||||||||||||
15. Сведения о близких родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, | ||||||||||||||||
отчеств, дат и мест рождения) (1) | ||||||||||||||||
16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия) | ||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество кандидата) | ||||||||||||||||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | ||||||||||||||||
С проверкой Банком России (адрес Банка России: г.Москва, ул.Неглинная, 12, 107016) достоверности анкеты и прилагаемых к ней документов, а также содержащихся в анкете и документах персональных данных согласен (согласна). Согласен (согласна) на обнародование в "Вестнике Банка России" и на размещение в официальном представительстве Банка России в сети Интернет Банком России (адрес Банка России: г.Москва, ул.Неглинная, 12, 107016) в рамках справочной информации о кредитных организациях моих фамилии, имени, отчества и должности. Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||
Обязуюсь сообщать в территориальное учреждение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1-16 настоящей анкеты). (5) | ||||||||||||||||
(дата подписания анкеты кандидатом) | (подпись кандидата) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(председатель совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации (иное уполномоченное соответствующим органом управления кредитной организации лицо) (единоличный исполнительный орган кредитной организации - для анкет кандидатов на должность руководителя, заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(дата подписания анкеты руководителем (уполномоченным лицом) | ||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
(для создаваемой путем учреждения кредитной организации - печати учредителя - юридического лица, от которого избран председатель совета директоров (наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, - ее печати) | ||||||||||||||||
(заключение территориального учреждения Банка России о согласовании) | ||||||||||||||||
(должность руководителя территориального учреждения Банка России, полное наименование территориального учреждения Банка России) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(дата подписания заключения территориального учреждения Банка России) | ||||||||||||||||
МП территориального учреждения Банка России | ||||||||||||||||
Пояснения к заполнению анкеты
(1) Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества).
(2) Сведения сверяются территориальным учреждением Банка России с представляемой вместе с анкетой надлежащим образом заверенной копией соответствующего документа, установленного действующим законодательством Российской Федерации.
Представление документов для подтверждения адреса фактического местожительства и номера служебного телефона не требуется.
(3) Сведения сверяются с представляемыми вместе с анкетой надлежащим образом заверенными копиями документа о высшем профессиональном образовании, предусмотренного Федеральным законом "О высшем и послевузовском профессиональном образовании", свидетельства (письма) кредитной организации, в которой кандидат проходил стажировку, с указанием специализации и срока прохождения стажировки.
Территориальное учреждение Банка России при необходимости может запросить для сверки оригиналы указанных документов, сроки представления которых в территориальное учреждение Банка России согласовываются им с кандидатом или уполномоченным лицом создаваемой кредитной организации (кредитной организацией, имеющей лицензию на осуществление банковских операций).
(4) В анкете следует указать все места работы кандидата и должности, которые занимал кандидат, дату поступления и дату увольнения с каждого места работы, дать подробное описание служебных обязанностей по должности, занимаемой на момент заполнения анкеты, по работе в банковской системе дополнительно указать характер работы в каждой должности, которую занимал кандидат, а также причину увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности).
Вместе с анкетой представляется надлежащим образом заверенная копия трудовой книжки кандидата.
Территориальное учреждение Банка России при необходимости может запросить для сверки оригинал трудовой книжки кандидата, сроки представления которого в территориальное учреждение Банка России согласовываются им с кандидатом или с уполномоченным лицом создаваемой кредитной организации (кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций).
(5) Информация об изменении анкетных данных (пункты 1-16) направляется в территориальное учреждение Банка России в течение десяти календарных дней с момента таких изменений.