Приложение 4
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 года
N 23
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
(наименование субъекта Российской Федерации)
____________________________________________________________________
Поручение
от "___" ______________ 199__ г. N ____________
Настоящим поручается __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
произвести проверку ________________________________________________
(наименование юридического или физического лица)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по вопросам ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Срок проверки _________________________________________________
Права территориального фонда по контролю за своевременным и полным перечислением страховых взносов на обязательное медицинское страхование определены Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.
Действительно по предъявлении служебного удостоверения личности.
Директор территориального
фонда (филиала) ОМС __________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
(место печати)