Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (с изменениями на 14 ноября 2016 года) (утратило силу с 01.09.2022 на основании приказа Минтруда России от 20.04.2022 N 223н)

по несчастному случаю

,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/

 организации; фамилия и инициалы работодателя - физического

лица)

Мною

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,

должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

,

(число полных
лет и месяцев)

в том числе в данной организации

,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте
 /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с  "___" _________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме:

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда

*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ___________ *

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный

несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный/ не связанный)

с производством, оформлению актом

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на

нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,

локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать /именной штамп)