____________________________________________________________________
Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"(Дополнительно включено с 27 июля 2011 года Федеральным закономот 23 июля 2011 года N 259-ФЗ; в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 1 июня 2017 года N 104-ФЗ; в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 23 мая 2020 года N 154-ФЗ;в редакции, введенной в действиеФедеральным закономот 20 апреля 2021 года N 91-ФЗ;в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 14 марта 2022 года N 60-ФЗ;в редакции, введенной в действиеФедеральным закономот 5 декабря 2022 года N 498-ФЗ. -См. предыдущую редакцию)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов | |||
(наименование законодательного органа субъекта Российской Федерации) | |||
"____" ________________ года | |||
(дата голосования) |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем | ||||||||
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения) | ||||||||
кандидата в депутаты по | гражданина Российской Федерации | , | ||||||
(наименование или номер избирательного округа) | (фамилия, имя, отчество) | |||||||
родившегося | , работающего | , | ||||||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия | |||||||
проживающего | . | |||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места житель- | Серия и номер паспорта | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: | ||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | ||
Кандидат | ||
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) | ||
Специальный избирательный счет N ________ |
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
________________
Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.