1.

Дата:

2.

Код пациента*:

Ф.И.О.

3.

Пол:

1 -

муж;

2 -

жен;

4. Дата рождения

5.

Документ, удостов. личность (название, серия и номер)**:

6.

Адрес регистрации по месту жительства**:

Код территории:

7.

Житель

1 - город;

2 - село;

8.

Социальный статус:

1 - работает;

2 - не работ.;

3 - учащийся;

4 - пенсионер;

5 - военнослужащий,

код:

6 - член семьи военносл.

9.

Категория льготности:

- инвалид ВОВ;

- участник ВОВ;

- воин-интернационалист;

- лицо, подвергшееся, радиационному облучению

-в т.ч. в Чернобыле;

 - инв. I гр.;

- инв. II гр.;

- инв. III гр.;

- ребенок-инв.;

- инв. с детства;

прочие

10.

Инвалидность: установлена впервые:

- I группа;

- II группа;

- III группа;

- ребенок-инв.;

- инвалид с детства;

подтверждена:

- I группа;

- II группа;

- III группа; снята:

- I группа;

- II группа;

- III группа

11.

 Страховой полис (серия и номер):

Кем выдан:

12.

Вид оплаты:

1 - ОМС;

2 - ДМС;

3 - бюджет;

4 - платные услуги;

5 - другое  

13.

Специалист: код

  Ф.И.О.:

14.

Специалист: код***

  Ф.И.О.:

15.

Место обслуживания:

1 - поликлиника;

2 - на дому;

в т.ч. 3 - актив

16.

Цель посещения:  

1 - заболевание, в т.ч.:

2 - консультация,  

3 - дисп.наблюдение;

4 - профосмотр;  

5 - патронаж;

6 - другое

17.

Результат обращения: случай:   

1 - законченный;  

2 - незаконч.;  

направлен:  

3 - на госпитализац.;

4 - в дн. стационар;

5 - на консульт.;  

6 - на консульт. в др. ЛПУ

Оборотная сторона
     Талона амбулаторного пациента

18.

Диагноз основной код МКБ-10  

19.

Коды медицинской услуги (посещения,МС)****:  

20.

Характер заболевания:

1 - впервые в жизни установленное (+);

2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

21.  

Диспансерный учет:  

1 - состоит,  

2 - взят,  

3 - снят;  

Причина снятия:

1 - выздоровление;

2 - переезд;  

3 - перевод;  

4 - смерть;  

5 - прочее (отказ)  

22.

Травма:  

- производственная:  

1 - промышленная;  

2 - транспортная;  

3 - в т.ч. автодорожная;  

4 - сельскохозяйственная;  

5 - прочие

- непроизводственная:

6 - бытовая;

7 - уличная;  

8 - транспортная;

9 - в т.ч. автодорожная;  

10 - школьная;

11 - спорт;  

12 - прочие  

23. Заполняется только при изменении диагноза

Ранее зарегистрированный диагноз

Код МКВ-10:

Дата регистрации изменяемого диагноза:

24.

Диагноз сопутствующий код МКБ-10

25.

Коды медицинской услуги (посещения, МС)****:

26.

Характер заболевания:

1 - впервые в жизни установленное (+);

2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

27.

Диспансерный учет:

1 - состоит,

2 - взят,

3 - снят;

Причина снятия:

1 - выздоровление;

2 - переезд;

3 - перевод;

4 - смерть;

5 - прочее (отказ)

28.

Диагноз заболевания, осложняющего основной код МКБ-10

29.

Коды медицинской услуги (посещения, МС)****:

30.

Характер заболевания:

1 - впервые в жизни установленное (+);

2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

31.

Диспансерный учет:

1 - состоит,

2 - взят,

3 - снят;

Причина снятия:

1 - выздоровление;

2 - переезд;

3 - перевод;

4 - смерть;

5 - прочее (отказ);

32.

Документ временной нетрудоспособности:

1 - открыт;

2 - продлен;

3 - закрыт листок в/н;

4 - закрыта справка;

32.1.

по уходу:

1 - муж;

2 - жен;

полных лет -

(возраст лица, получившего лист в/н)

32.2.

причина выдачи:

1 - заболевание;

2 - по уходу;

3 - карантин;

4 - аборт;

5 - отпуск по берем. и родам;

6 - санаторно-курортн. лечение

33.

Льготные рецепты:

Серия

Номер

________________

* идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;

См. на обороте

** заполняется при разовом обращении пациента (например, как иногородний);

*** заполняется при учете работы среднего медперсонала;

**** при оплате по посещению, МС - проставляется код посещения, МС.