Приложение 2
к приказу ФОМС
от 21.09.2001 N 52
АКТ N _____ | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, ИНН) | ||||||||||||||
| рег. N _______________ | |||||||||||||
г. ______________ | "__" __________ 200__ г. | |||||||||||||
1. Нами |
| |||||||||||||
| (должность, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку) | |||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
проведена проверка своевременности и полноты перечисления страховых взносов на ОМС неработающего населения в территориальный фонд ОМС за период с ____________ по ____________. | ||||||||||||||
Проверка проведена в соответствии с инструкцией "О порядке проведения проверки своевременности и полноты перечисления плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.09.2001 N 52. | ||||||||||||||
2. Проверка начата __________ ; окончена __________ | ||||||||||||||
3. Должностными лицами организации плательщика (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) на момент проверки являлись: | ||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
| (наименование должности) |
| (Ф.И.О.) |
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
| (наименование должности) |
| (Ф.И.О.) |
| ||||||||||
Юридический адрес организации плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения, телефон, реквизиты банковских счетов: | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
4. Установленная дата уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения __________. | ||||||||||||||
5. В ходе настоящей проверки проверены следующие документы: | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
6. В ходе проверки установлено: | ||||||||||||||
6.1. В соответствии с утвержденными ежегодными бюджетами плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате в ТФОМС, составила: | ||||||||||||||
в 1993 году __________ рублей; | в 1997 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1994 году __________ рублей; | в 1998 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1995 году __________ рублей; | в 1999 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1996 году __________ рублей; | в 2000 году __________ рублей. | |||||||||||||
Итого по состоянию на 1 января 2001 года __________ рублей. | ||||||||||||||
6.2. Перечислено плательщиком на счет ТФОМС отдельными платежными поручениями страховых взносов на ОМС неработающего населения: | ||||||||||||||
в 1993 году __________ рублей; | в 1997 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1994 году __________ рублей; | в 1998 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1995 году __________ рублей; | в 1999 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1996 году __________ рублей; | в 2000 году __________ рублей. | |||||||||||||
Итого по состоянию на 1 января 2001 года __________ рублей. | ||||||||||||||
Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения к акту проверки прилагается. | ||||||||||||||
6.3. Иные поступления, не запрещенные законодательством Российской Федерации, в том числе: | ||||||||||||||
сумма, зачисленная в доход ТФОМС от проведенных взаимозачетов: | ||||||||||||||
в 1993 году __________ рублей; | в 1997 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1994 году __________ рублей; | в 1998 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1995 году __________ рублей; | в 1999 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1996 году __________ рублей; | в 2000 году __________ рублей. | |||||||||||||
сумма, перечисленная на счета медицинских учреждений и иных организаций: | ||||||||||||||
в 1993 году __________ рублей; | в 1997 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1994 году __________ рублей; | в 1998 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1995 году __________ рублей; | в 1999 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1996 году __________ рублей; | в 2000 году __________ рублей. | |||||||||||||
сумма, принятая в счет уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения ценными бумагами: | ||||||||||||||
в 1993 году __________ рублей; | в 1997 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1994 году __________ рублей; | в 1998 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1995 году __________ рублей; | в 1999 году __________ рублей; | |||||||||||||
в 1996 году __________ рублей; | в 2000 году __________ рублей. | |||||||||||||
6.4. Сумма недоимки составила: | ||||||||||||||
на 01.01.94 __________ рублей; | на 01.01.98 __________ рублей; | |||||||||||||
на 01.01.95 __________ рублей; | на 01 01.99 __________ рублей; | |||||||||||||
на 01.01.96 __________ рублей; | на 01.01.2000 __________ рублей; | |||||||||||||
на 01.01.97 __________ рублей; | на 01.01.2001 __________ рублей. | |||||||||||||
6.5. Сумма начисленных пеней и штрафов составила: | ||||||||||||||
на 01.01.94 __________ рублей; | на 01.01.98 __________ рублей; | |||||||||||||
на 01.01.95 __________ рублей; | на 01 01.99 __________ рублей; | |||||||||||||
на 01.01.96 __________ рублей; | на 01.01.2000 __________ рублей; | |||||||||||||
на 01.01.97 __________ рублей; | на 01.01.2001 __________ рублей. | |||||||||||||
7. По результатам проверки предлагается |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения) | ||||||||||||||
в соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" перечислить в 10-дневный срок до "__" ________ 200__ г. на счет территориального фонда ОМС | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
(N расчетного счета) | ||||||||||||||
в |
| |||||||||||||
(наименование учреждения банка) | ||||||||||||||
сумму __________ руб., в том числе: | ||||||||||||||
недоимка __________ руб. и пени __________ руб. | ||||||||||||||
В случае неперечисления в указанный срок сумма будет взыскана в бесспорном порядке. | ||||||||||||||
8. Применить к |
| |||||||||||||
| (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения) | |||||||||||||
следующие финансовые санкции: | ||||||||||||||
8.1. За отказ от регистрации в качестве плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения - штраф в размере 10 процентов причитающихся к уплате сумм страховых взносов, в сумме __________ руб. | ||||||||||||||
8.2. За непредставление в установленные сроки расчетной ведомости по страховым взносам на ОМС неработающего населения - штраф в размере 10 процентов причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых взносов в сумме __________ руб. | ||||||||||||||
Приложение: реестр платежных поручений по перечислению плательщиком на счет ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения на __________ листах. | ||||||||||||||
Особые отметки |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Подписи должностных лиц: | ||||||||||||||
Должностные лица ТФОМС: | ||||||||||||||
Исполнительный директор |
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
Уполномоченные должностные лица, | ||||||||||||||
проводившие проверку: |
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
М.П. | ||||||||||||||
Должностные лица плательщика страховых взносов: | ||||||||||||||
Руководитель (представитель организации | ||||||||||||||
установленном порядке) |
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
| ||||||||||||||
Главный бухгалтер (лицо, исполняющее | ||||||||||||||
его обязанности) |
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
М.П. | ||||||||||||||
Экземпляр акта с приложениями на __________ листах получил: | ||||||||||||||
Должностное лицо плательщика страховых взносов: | ||||||||||||||
Руководитель (представитель организации | ||||||||||||||
"__" ________ 200__ г. |
|
|
|
|
| |||||||||
|
| (подпись) |
| (Ф.И.О) |
| |||||||||
М.П. | ||||||||||||||