О мерах по проведению реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года (утратил силу с 20.07.2008 на основании приказа ФОМС России от 10.06.2008 N 125)

составляется по результатам проверяемого года

РЕЕСТР
платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения

(наименование плательщика)

за _____________ год

N п/п

Наименование плательщика

Дата, N платежного поручения

Реквизиты банка плательщика

Дата списания сумм со счета плательщика

Сумма (в рублях)

1

2

3

4

и т.п.

Итого перечислено плательщиком страховых взносов на счет ТФОМС:

Главный бухгалтер

Уполномоченные должностные лица ТФОМС,

осуществляющие проверку:

(наименование плательщика)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

М.П.