О внесении изменений и дополнений в Инструкцию, утвержденную приказом Минюста России от 30 декабря 1999 года N 376 (утратил силу на основании приказа Минюста России от 28.10.2005 N 198)

СПРАВКА N
для оформления документов на выплату
единовременного пособия

Выдана _____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

в том, что он (она) действительно

"___" __________________200 ___ г.

получил(а)

(указывается характер и локализация телесного повреждения)

в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей)

(указываются обстоятельства

получения телесного повреждения)

Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье, иное повреждение здоровья) исключает возможность прохождения службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.

     
     Справка выдана для оформления документов на выплату единовременного пособия в соответствии с приказом Минюста России от 30 декабря 1999 года N 376.

Гербовая печать

Председатель ВВК

специальное звание

(_______________)

Секретарь

(_______________)