Приложение
к Методическим
рекомендациям
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации
1. Общие положения
Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93, типовыми правилами обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.
Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее -медицинскими учреждениями), а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
2. Методика экспертизы качества
медицинской помощи
В данном разделе Положения необходимо указать, какая методика используется для проведения экспертизы качества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либо представить этот порядок в виде приложения к Положению.
Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз необходимо, чтобы методика проведения экспертизы качества медицинской помощи была единой.
3. Ведомственный контроль качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования субъекта
Российской Федерации
Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации).
4. Цели и задачи вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации
Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии, с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи его субъекты с участием лицензионно-аккредитационной комиссии формируют регистр внештатных медицинских экспертов по согласованию с органом управления здравоохранением. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приложение N 3 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77"). В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с органом управления здравоохранением могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
5. Организация и порядок проведения
вневедомственного контроля качества
медицинской помощи
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и медицинским учреждением.
Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и ТФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальные регистры и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих, согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.