Приложение N 5
к Инструкции Государственной налоговой
службы Российской Федерации N 35
от 29 июня 1995 года
(приложение в редакции, введенной в действие со 2 декабря 1999 года
Изменениями и дополнениями МНС России N 9 от 4 апреля 2000 года;
применяется по доходам, полученным после 1 января 2000 года)
В инспекцию МНС РФ _______________ | ||
__________________________________ | ||
(указывается наименование инспекции) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
I | ||
1. Имя, отчество и фамилия ____________________________________________________________ | ||
___________________________________________________________________________________ | ||
2. Гражданство*______________________________________________________________________ | ||
__________ * В случае наличия у физического лица гражданства нескольких государств в данной графе указывается одно из них по выбору физического лица. | ||
3. Страна постоянного места жительства и адрес в этой стране ______________________________ | ||
______________________________________________________________________________________ | ||
______________________________________________________________________________________ | ||
В соответствии с положениями Соглашения между Российской Федерацией или бывшего СССР и_____________________________________________________________________________________ | ||
______________________________________________________________________________________ | ||
(название страны, полное название Соглашения) | ||
от "_______" ______________________________ ______ года причитающийся мне доход _______________________________________________________________в Российской | ||
(указывается вид дохода) | ||
Федерации от указанного источника выплаты дохода__________________________________________ | ||
(указывается источник выплаты дохода) | ||
за период с _________________________ по ________________________________________________ | ||
в сумме _______________________________________________________________________________ | ||
(указывается сумма дохода) | ||
прошу разрешить выплатить (нужное подчеркнуть): | ||
1) без удержания налога; | ||
2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в Российской Федерации; | ||
3) прошу возвратить в Российской Федерации удержанный и (или) уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог. | ||
Дата и место заполнения ________________ Подпись ______________________________________ | ||
II | ||
Компетентный орган __________________________________________________________________ | ||
(название страны, наименование органа) | ||
подтверждает, что доход заявителя, в связи с деятельностью его в Российской Федерации, подлежит налогообложению в_____________________________________________________________________ | ||
(название страны) | ||
в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и ______________________________________________________________________________________ | ||
(полное название Соглашения) | ||
___________________глава________раздел_______пункт________подпункт______________________ | ||
Дата и место заполнения | ||
______________________ | ||
______________________ | ||
| ||
Отметка налогового органа Российской Федерации: | ||
Подтверждается, что указанное в данном Заявлении соответствует положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим СССР) и ____________________________________________________________________________________ | ||
______________________________________________________________________________________ | ||
(название страны, полное название Соглашения) | ||
от "_" _______ ____ г. и что: | ||
1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода составляет ______________________________________________________________________________________ | ||
(сумма цифрами и прописью) | ||
2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации_____________________________ | ||
______________________________________________________________________________________ | ||
(сумма цифрами и прописью) | ||
3) налог не удерживается ______________________________________________________________ | ||
Руководитель налогового органа ________________________________________________________ | ||
"__" ______________ 200_ г. Печать Подпись _______________________________ | ||
Примечания. 1. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны налогообложения заявителя. После этого два экземпляра Заявления представляются в налоговый орган по месту получения дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один из экземпляров заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в районное (городское) финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета. | ||
2. Все денежные средства в настоящем Заявлении указываются в валюте платежа. | ||
3. Заявление может быть подано не получателем дохода, а законным или уполномоченным представителем налогоплательщика. Полномочия представителя должны быть документально подтверждены в соответствии с Налоговым кодексом и иными федеральными законами Российской Федерации. | ||