1. Тип авиационного инцидента:_______________________________________________
| | | | | | | | | | | | |
2.
| Группы
факторов
(причин) | Нарушения или упущения
личного состава
| Отказы авиационной техники
| Другие причины
|
| подгруп-
пы фак-
торов
(причин) | НОП
| НРП
| НПП
| НОбП
| КПН
| НР
| ОПНУ
| НИРЛ
| НСОП
| ПНУ
| ВВФ
|
| номер в
подгруп-
пе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |
3. Тип воздушного судна__________
4. Дата__________________________
5. Время_________________________
6. Прогноз погоды________________
7. Фактические метеоусловия:
_________________________________
8. Облачность___________________б
Высота нижней границы___________м
Высота верхней границы__________м
9. Видимость____________________м
10. Ветер: направление___________
_____________________________град
скорость _____________________м/с
| 11. Федеральный орган
исполнительной
власти, федеральный государственный орган или организация__________
12. Род авиации_________________
13. Объединение (соединение)_____
14. Авиационная (воинская) часть___________
15. Час полетов_________________
16. Какой полет в летную
смену___________________________
17. Этап полета_________________
18. Параметры полета в момент
инцидента:
высота ________________________м
приборная скорость ____ _____км/ч
угол крена _________________град
вертикальная скорость _______м/с
угол тангажа _______________град
перегрузка __________________ед.
19. Используемые РТС____________ | |
20. Данные о командире экипажа (летчике, внешнем пилоте):
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
должность | |
воинское звание | |
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
дата рождения | |
пол | |
личный номер | |
образование: общее | |
военное | |
стаж летной работы | | лет |
классная квалификация (квалификационный разряд) | |
налет (количество и продолжительность управлений по типам беспилотных воздушных судов): |
общий | | час. |
на данном типе воздушного судна (БАС) | | час. |
за 12 последних месяцев | | час. |
перерыв в полетах: общий | | дней |
по данному виду | | дней |
минимум командира экипажа (летчика, внешнего пилота): |
днем | | метров | | метров |
ночью | | метров | | метров |
диагноз | |
какие инциденты допускал ранее | | . |
| | | |
21. Данные об авиационной технике:
воздушное судно (БАС)
Заводской номер______________
Завод-изготовитель____________
Дата изготовления_____________
Налет с начала эксплуатации___ч.
Количество ремонтов __________
Последний ремонт:
номер АРЗ____________________
дата_________________________
наработка после ремонта______ч..
|
двигатель
__________________
__________________
__________________
_________________ч.
__________________
__________________
__________________
_________________ч.
|
агрегат (станция)
___________________
___________________
___________________
_________________ч.
___________________
___________________
___________________
_________________ч.
| 25. Задание на полет:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
26. Обстоятельства и последствия
инцидента:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
27. Причина инцидента:
____________________________________
____________________________________ |
| |
22. Что отказало:____________________________________________________
система___________________________подсистема_________________________
23. Отказы систем и средств радиотехнического
обеспечения полетов
_________________________________________________________
24. Данные о технике (инженере), обслуживающем отказавшую
авиационную технику, или должностном лице ГРП (ОВД (органа управления полетами)),
допустившем нарушение или упущение:
должность____________________________________________________________
воинское звание______________________________________________________
инициалы и фамилия___________________________________________________
возраст___________________________________________________________лет
образование: общее___________________________________________________
____________________________________________________________
военное______________________________________________________________
классная квалификация________________________________________________
стаж работы: общий_____лет; на данном типе воздушного судна______лет. | ____________________________________
____________________________________
____________________________________
28. Принятые меры, предложения и
рекомендации:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Командир войсковой части
_______________________
____________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы
и фамилия)
Заместитель командира войсковой
части_______________________________
по инженерно-авиационной службе (вооружению, материально-техническому обеспечению) ____________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы
и фамилия)
М. П. |