МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 6 мая 1997 года N 135

Об унифицированных программах и наглядных пособиях для школ
 по обучению больных сахарным диабетом

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.12.96 N 404 и в целях унификации научно-методического подхода к обучению больных сахарным диабетом

приказываю:

1. Ввести в действие с 01.06.97 унифицированные программы и наглядные пособия для школ по обучению больных сахарным диабетом:

1.1. Методическое пособие "Принципы обучения больных сахарным диабетом методом самоконтроля" (Приложение 1);

1.2. Структурированную программу по обучению больных сахарным диабетом (Приложение 2);

1.3. Структурированную программу по обучению детей и подростков, страдающих сахарным диабетом (Приложение 3);

1.4. Комплект демонстрационных плакатов для школ по обучению больных сахарным диабетом (Приложение 4)*;

1.5. Комплект демонстрационных миниплакатов "Диета больных сахарным диабетом" (Приложение 5)*;

___________________

* Приложения 4 и 5 не приводятся. Примечание "КОДЕКС".

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, медицинских и научно-исследовательских институтов:

2.1. Обеспечить применение унифицированных программ и методических пособий при организации территориальных школ по обучению больных сахарным диабетом;

2.2. Организацию распространения унифицированных программ и наглядных пособий возложить на Федеральный научно-исследовательский институт медицинских проблем формирования здоровья Минздрава России (Полесский В.А.)

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя Министра Стародубова В.И.

     
Принципы обучения больных сахарным диабетом
методам самоконтроля
(Пособие для врачей)

     
Предисловие

Сахарный диабет - острейшая медико-социальная проблема национальных систем здравоохранения практически всех стран мира. Миллионы людей России страдают этим стремительно прогрессирующим заболеванием. Каждые 12-15 лет число больных диабетом удваивается. Широкая распространенность, самая ранняя инвалидизация, высокая смертность ставят сахарный диабет в ранг приоритетов здравоохранения Российской Федерации.

Исключительная актуальность проблемы диабета, определение его Всемирной организацией здравоохранения как "эпидемии неинфекционного заболевания", индуцировали во всем мире принятие радикальных мер по борьбе с этой коварной болезнью. В соответствии с Указом Президента РФ от 08.05.96, Постановлением Правительства РФ от 07.09.96 принята Федеральная программа "Сахарный диабет". Ее основная цель - повышение качества жизни больных диабетом. Среди различных разделов программы одним из важнейших является организация школ обучения больных. Основная задача таких школ (центров) передать больным в доступной форме максимальный объем информации о болезни, о принципах лечения, режиме питания, отдыха, выборе профессии, планировании семьи и т.д., то есть ответить больному на бесконечное число вопросов, которые жизнь ставит перед ним. Обучение больных диабетом методам самоконтроля, "управления" своей болезнью осуществляется в постоянном контакте с лечащим врачом, представляет собой важнейший и реальный элемент улучшения качества помощи больным и диабетологической службы.

В настоящем руководстве представлен формализованный информационно-методологический модуль по обучению больных сахарным диабетом с учетом обобщенного международного опыта, подготовленный рабочей группой в составе: д.м.н.Анциферова М.Б. (Эндокринологический научный центр РАМН), к.м.н.Одут Е.А. (кафедра детской эндокринологии РМА - ПО Минздрава РФ), к.м.н.Мартынова В.Л. (Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава РФ). Больные, прошедшие такие школы, обретают реальные шансы значительно расширить ареал имеющихся жизненных интересов и реализовать свои способности в сфере общественно-полезного труда.

Несомненно, широкое внедрение разработанных программ и наглядных пособий в практику будет полезным как для больных, так и для врачей эндокринологов-диабетологов в их повседневной работе.

     
Введение

Сахарный диабет является одной из самых значительных медицинских и социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым годом численностью больных, а также тяжестью инвалидизирующих сосудистых осложнений. По определению ВОЗ сахарный диабет представляет сегодня "эпидемию неинфекционного заболевания", которая требует, в связи с широкой распространенностью и тяжестью последствий, немедленного и оперативного решения.

В России зарегистрировано 2 миллиона диабетиков, но, с учетом выборочных эпидемиологических исследований, количество больных уже сегодня достигает 10 млн. человек и такое же число составляют лица с нарушенной толерантностью к глюкозе, т.е. потенциальные больные, у которых клинические признаки диабета могут скоро появиться. Катастрофически растет заболеваемость сахарным диабетом среди детского населения - на сегодняшний день в России более 20000 детей и подростков страдают этим тяжелым заболеванием. Печально, но статистика показывает, что уже через несколько лет от манифестации заболевания (особенно при заболевании в детском и юношеском возрасте) у большинства больных развиваются грозные офтальмологические и почечные осложнения, что обуславливает раннюю инвалидизацию этих больных и преждевременную смертность.

Многочисленными исследованиями доказано, что только состояние нормогликемии или приближенное к нему может помочь предотвратить возникновение микро и макроангиопатий и поэтому единственно реальная профилактика на сегодняшний день сосудистых осложнений заключается в максимальной компенсации метаболических нарушений, свойственных сахарному диабету.

Казалось бы, в руках у врачей есть все средства для того, чтобы хорошо лечить болезнь: прекрасные сахароснижающие препараты, новые скрининговые методы определения нарушений углеводного обмена, отработана оптимальная терапевтическая тактика в отношении инсулинотерапии и планирования питания, но количество больных, находящихся в состоянии хронической декомпенсации (а значит с высоким риском возникновения диабетических осложнений), также, как число больных, уже имеющих их, к сожалению не уменьшается. Не вызывает сомнения тот факт, что без заинтересованного и грамотного участия пациентов в своем лечении достижение хорошей и длительной компенсации сахарного диабета является нереальным. Поэтому обучение пациентов самоконтролю заболевания, включающем не только самостоятельное определение в домашних условиях уровня сахара крови, но и умение изменять, в соответствии с полученными показателями, проводимое лечение, становится сегодня одним из важнейших звеньев лечения диабета. Улучшение качества самопомощи может стать реальной профилактикой острых и отдаленных осложнений, что в свою очередь приведет к уменьшению материальных затрат на стационарное лечение и будет выгодно как для больного, так и для государства. В настоящее время пациенты с сахарным диабетом I типа, в связи с тяжестью течения заболевания, требуют вдвое более частой и продолжительной госпитализации, чем при других хронических заболеваниях.

Таким образом, обучение больных грамотному самоконтролю заболевания при тесной взаимосвязи с лечащим врачом имеет огромное практическое значение, представляет собой важнейший и реальный элемент улучшения диабетологической службы. В связи с этим все диабетологические кабинеты, отделения и центры медицинской профилактики должны обеспечивать обучение пациентов с сахарным диабетом. Следует также отметить, что любому человеку, независимо от того, болен он диабетом или нет, в связи с широкой распространенностью заболевания необходимо знать о таком заболевании, как диабет. Это поможет вовремя распознать основные клинические признаки болезни и незамедлительно обратиться к врачу.

Следует сказать, что многие пациенты понимают, что сахарный диабет является особым хроническим заболеванием, при котором главную действующую роль в лечении и контроле над заболеванием играет сам больной и его семья, особенно это относится к родителям маленьких пациентов. Сегодня уже большой процент больных обеспечены современными средствами для контроля диабета и, безусловно, все пациенты заинтересованы в благоприятном прогнозе. Таким образом, большинство больных имеют достаточно высокую мотивацию на обучение самоконтролю диабета.

Но для врачей, которые хотят обучать заинтересованных пациентов, возникают трудности в связи с отсутствием методической литературы по технологии обучения и ведению занятия - ведь профессиональное знание диабетологии не означает равноценного педагогического умения обучить больного. Поэтому, чтобы помочь практическим врачам методически правильно проводить занятия с пациентами, авторским коллективом Эндокринологического научного центра РАМН совместно с кафедрой эндокринологии детского и подросткового возраста Российской академии последипломного образования Минздрава РФ и Федеральным НИИ медицинских проблем формирования здоровья был разработан и уже внедряется в практику специальный информационно-методический модуль для школ по обучению самоконтролю заболевания пациентов с сахарным диабетом. Он состоит из отдельных блоков:

- программа для врачей, работающих со взрослыми пациентами;

- программа для врачей, обучающих родителей детей и подростков с сахарным диабетом, которая во многом сходна с программой для обучения взрослых, но в ряде тем имеет значительные отличия, связанные с особенностями детского возраста;

- цветные микроплакаты диеты больных сахарным диабетом (24 шт.),

- цветные плакаты по темам занятий (15 шт.).

Организация и характер работы школ по обучению пациентов с сахарным диабетом

Для организации школы по обучению больных сахарным диабетом минимально необходимо следующее:

- заинтересованный в обучении пациентов медперсонал, знакомый с методикой преподавания в Школах диабета;

- помещение для проведения занятий, отвечающее необходимым санитарно-гигиеническим требованиям;

- наличие приборов-глюкометров и тест-полосок для контроля гликемии и глюкозурии;

- методические пособия для преподавателя в виде специальных карточек по структурированной программе обучения;

- набор демонстрационных плакатов и наглядных пособий;

- специальная литература по диабету для пациентов.

Важное место занимает подготовка класса для проведения занятий. Учебные места желательно расставить так, чтобы пациенты и преподаватель располагались лицом друг к другу (например, за круглым столом). Близкое расположение членов группы делает возможным интенсивное общение между ними по ходу занятий, что очень важно для эффективной деятельности всей группы. Место за каждым пациентом лучше закрепить на все время обучения. Это поможет преподавателю достаточно быстро запомнить лица и имена пациентов. С этой целью можно приготовить для пациентов именные визитные карточки или установить на столах карточки с фамилией, именем и отчеством каждого пациента.

Для обучения больных можно использовать следующие формы обучения:

- индивидуальное обучение, рекомендуемое для вновь выявленных больных СД и для беременных женщин, заболевших СД. Предлагаемая форма обучения проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями по правилам контроля диабета и по практическим аспектам лечения инсулином и диетотерапии;

- групповое обучение пациентов, имеющих "стаж" заболевания и личный опыт в контроле диабета.

Групповое обучение может базироваться на:

- формальных инструкциях, как для индивидуального обучения;

- совместном обсуждении с пациентами основных теоретических вопросов лечения диабета с анализом понимания, усвоения и обязательным практическим тренингом.

Как показывает многолетний опыт работы с больными сахарным диабетом, именно вторая форма группового обучения является наиболее эффективной и полезной для пациентов.

Желательно формировать такую группу не более, чем из 7-8 пациентов в соответствии с типом диабета, учитывая при этом возраст пациентов и их социально-культурный и др. уровни. При таком наборе в группу и преподавателю будет работать с пациентами легче, и самим членам группы будет интереснее на занятиях.

Занятия в таких группах проводятся по специальной структурированной программе и рассчитаны на две недели обучения.

Основной целью обучения больных сахарным диабетом является формирование у пациента сознательного и грамотного отношения к своей болезни. Все пациенты с сахарным диабетом хотят знать о заболевании больше и с огромной заинтересованностью относятся к обучению. Но добиться одного "понимания болезни" у больного, конечно, недостаточно - необходимо выработать у него стойкую мотивацию на выполнение тех правил жизни, которые потребовал диабет. Медицинские работники должны сделать все необходимое для того, чтобы из "больных сахарным диабетом" пациенты стали полноправными союзниками в контроле за своим заболеванием и понимали, что без их участия благоприятного течения диабета добиться невозможно. Для этого следует постоянно подчеркивать идею партнерства и сотрудничества, при котором медицинский персонал и больной работают вместе над решением вопросов помощи больному.

Занятия необходимо проводить таким образом, чтобы все пациенты активно в них участвовали - отвечали на вопросы, предлагали самостоятельные варианты решения проблемы, делились собственным опытом. Только при таком диалоге обучение будет проходить интересно и эффективно. Следует помнить, что больные овладевают материалом не сразу и не навсегда, поэтому в каждом занятии необходим элемент повторения пройденного материала в той или иной форме. Пациенты должны осознать, что для них обучение в "Школе" - это не просто накопление полезной информации по диабету и приобретение практических навыков, а применение полученных знаний в своей жизни. Накопленный личный опыт больного требует постоянной переоценки, поэтому через некоторое время пациентов необходимо пригласить на повторный курс обучения, сделав акцент на анализе личного опыта больных.

Содержание программы обучения

Программа по обучению разрабатывалась в соответствии с рекомендациями, выдвинутыми ВОЗ. Были использованы методические материалы по обучению больных сахарным диабетом, разработанные Эндокринологическим научным центром РАМН, кафедрой детской эндокринологии Российской Академии последипломного образования Минздрава РФ, учитывались принципы структуризации обучения больных, предложенные проф. Бергером М. (Дюссельдорфская клиника, Германия).

Структурированная программа обучения включает занятия по семи традиционным основным темам, содержание которых представлено отдельными блоками цветных карточек:

- Что такое диабет?

- Контроль обмена веществ;

- Осложнения сахарного диабета;

- Планирование питания при сахарном диабете первого типа (основные пищевые вещества, характеристика углеводосодержащих продуктов питания, план питания, эквивалентная замена продуктов, питание вне дома);

- Инсулинотерапия сахарного диабета первого типа (препараты инсулина, техника инъекций инсулина, инсулиновая стратегия, изменение дозы инсулина при гипогликемии, изменение дозы инсулина при гипергликемии);

- Неотложные состояния при сахарном диабете (гипогликемия, кетоацидоз);

- Физические нагрузки при сахарном диабете и заключительная дискуссия.

Структура обучающей Программы построена таким образом, чтобы последовательно раскрыть суть заболевания (пациент узнает о болезни); просто и доступно излагаются основные понятия в правила контроля болезни (пациент понимает необходимость систематического контроля); уделяется огромное внимание объяснению основных звеньев лечения болезни (пациент грамотно изменяет свой план лечения, выполняя роль врача).

Первое занятие в Школе диабетика по структурированной программе обязательно предусматривает вводную часть, где пациенты знакомятся с врачом и друг с другом. Членам группы предлагается представиться и рассказать о себе. Врачам, обучающим больных, нужно быть хорошими психологами, чтобы уловить разное психологическое состояние пациентов по отношению к своему заболеванию. Только тогда эффективно пройдет обучение, когда пациент "принял" диабет и хочет узнать о нем как можно больше. Можно предложить пациентам ответить на вопросы типа: "Что Вы думаете о своем заболевании?" или "Что Вы ощущали, когда Вам сказали, что у Вас диабет, и что Вы чувствуете сейчас?" и т.п. Это поможет более четко сформулировать основные проблемы, которые возникают в связи с заболеванием в жизни пациентов и определить цели обучения. Если в группе присутствуют только что заболевшие пациенты, то можно предложить им описать свои личные страхи и опасения в письменной форме (анонимно) и затем обсудить их с другими членами группы. Подобная беседа способствует более углубленному пониманию проблем, встающих перед пациентами в связи с заболеванием и является дополнительной эмоциональной поддержкой. Недопустимым является создание излишней тревоги или усиления чувства неполноценности, обусловленных постановкой диагноза "диабет".

После формального знакомства с группой преподавателю рекомендуется предложить пациентам вопросы, ответы на которые позволят оценить исходный уровень знаний пациентов по диабету. Такой опросник входит в методические карточки по теме, "Что такое диабет?" и опыт показывает, что его лучше предложить пациентам провести письменно и анонимно. На заключительном занятии, на котором проводится оценка полученных знаний и фактических навыков, можно предложить пациентам сравнить их ответы.