АКТ
проверки ______________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
г. _______________ "__"____199_г.
На основании Приказа исполнительного директора Территориального
фонда обязательного медицинского страхования от "_"____199_г. N _
комиссией в составе: (должность, Ф.И.0.) проведена комплексная
(тематическая) проверка целевого и рационального использования
средств обязательного медицинского страхования в____________________
______________________________________ за период с "__"___ 199_г. по
(наименование медицинского учреждения)
"__"___199_г. в присутствии Руководителя (должность и Ф.И.О.) и
главного бухгалтера (Ф.И.О.) в срок с "_"__199_г. по "__"___199_г.
Для проверки комиссии представлены следующие документы (указать перечень представленных документов), которые подвергнуты сплошной (выборочной с указанием процента охвата) проверке.
По результатам проверки комиссией установлено.
Медицинское учреждение имеет лицензию (N, кем, когда и на какой срок выдана) на право осуществления (указать каких) видов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (наименование субъекта Российской Федерации).
Выявленные предыдущей проверкой нарушения и недостатки в использовании средств обязательного медицинского страхования медицинским учреждением устранены полностью (если не устранены, отразить по каким вопросам и причину).
Медицинским учреждением со страховой медицинской организацией (организациями) заключен (заключены) договор (договоры) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, которые соответствуют (если не соответствуют, то в чем) действующим на территории (наименование субъекта Российской Федерации) нормативным документам.
Комиссией выявлены нарушения по выполнению обязательств по договорам со СМО на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Так,
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приказом Руководителя медицинского учреждения от (дата) N в соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации от 21.11.96 N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете" утверждена Учетная политика учреждения, в которой определен порядок учета и расходования средств обязательного медицинского страхования (указать, имеется ли отдельный текущий счет на средства обязательного медицинского страхования или ведется аналитический учет данных средств, а также, соблюдается ли требование раздельного учета по добровольному и обязательному медицинскому страхованию).
При проверке правильности и рациональности использования средств обязательного медицинского страхования по целевому назначению установлено:
_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проверкой обоснованности получения, целевого и своевременного использования субвенций (кредитов) территориального фонда обязательного медицинского страхования нарушений не установлено (в случае установления нарушений, описать какие допущены нарушения и в какой сумме)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
При проверке правильности отражения в бухгалтерском, учете и отчетности движения средств обязательного медицинского страхования, в т.ч. безвозмездно поступивших от территориального фонда, в порядке проведения взаимозачетов материальных ценностей (указать каких, и на какую сумму) установлено:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Медицинским учреждением в ходе проверки часть выявленных нарушений устранена. Так,
____________________________________________________________________
Краткие выводы комиссии об использовании средств обязательного медицинского страхования и рекомендации по устранению выявленных недостатков и нарушений (с установлением сроков выполнения).
Председатель комиссии (должность) подпись (Ф.И.О.)
Члены комиссии (должность) подпись (Ф.И.О.)
С Актом ознакомлены:
Руководитель МУ (должность) подпись (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер подпись (Ф.И.О.)
Один экземпляр Акта получил: (должность) подпись (Ф.И.О.)