Приложение 4
+------------------------------------------------------------------------------+
¦1. Организация-заявитель, ее адрес ¦8. ЛИЦЕНЗИЯ N ¦
¦ ¦ разовая ¦
¦ +------------------------------------¦
¦ ¦7. ЗАЯВЛЕНИЕ N ¦
¦ ¦ на разовую ¦
¦ ¦ ¦
¦2. Рег. N от ¦ от ¦
+-----------------------------------------+------------------------------------¦
¦3. Изготовитель ¦9. Покупатель ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦10. Страна покупателя ¦
+-----------------------------------------+------------------------------------¦
¦4. Страна назначения ¦11. Срок¦ по ¦ по ¦
¦ ¦действия¦заявлению¦лицензии ¦
¦ ¦лицензии+---------+-----------------¦
¦5. Страна происхождения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------------------------------------¦
¦6. Таможня ¦12. Характер сделки ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦13. Валюта платежа ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------¦
¦14. Наименование и¦15. Код товара¦16. Единица¦17. Коли-¦18. Стои-¦19. Единицы ¦
¦полная характерис-¦ по ТН ВЭД¦ измерения¦ чество¦ мость ¦ стоимости ¦
¦тика товара ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (тыс.) ¦
+------------------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------¦
¦20. Основание для запроса лицензии ¦22. Согласовано ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦Должность ¦
¦ ¦подп. и печать имеются. Дата ¦
+-----------------------------------------+------------------------------------¦
¦21. Ф., и., о. руководителя организации- ¦23. Министерство (ведомство) ¦
¦заявителя ¦ выдавшие лицензии ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Должность ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦Должность ¦
¦ ¦Подпись ¦
¦..... печать имеются Дата ¦М.П. Дата ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------------------------------------¦
¦..... Особые условия лицензии ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------+