-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Доставлен для медицинс- ¦
Ф.И.О. работника ¦ Показания ¦ кого освидетельствования в ¦
локомотивной бригады ¦ приборов ¦ лечебно-профилактическое ¦
¦ индикации ¦ учреждение (какое); ¦
¦ алкоголя ¦ заключение по ф. 155/у ¦
¦ (каких) ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
1 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
2 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
3 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
4 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
5 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
6 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
7 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
8 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
9 ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------+-------------------------------¦
10 ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------------+
Машинист-инструктор подпись___________
Фельдшер (медицинская сестра) подпись___________
Врач подпись___________
Дата: "__"_____________г. Время
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 15, 20.07.1998