Приложение 10
к правилам Министерства финансов СССР
от 28 мая 1990 года N 65
Форма N 4-к
(наименование органа госстраха, | |||||||||
адрес) | |||||||||
| |||||||||
N п/п | Страхователи (наименование учреждения банка) | Дата поступления заявления о страховании | Страховая сумма, руб. | Сумма исчисленных страховых платежей, руб. | Сумма поступивших страховых платежей, руб. | Дата выдачи страхового свидетельства | Срок действия договора страхования (с... по...) | Отметка о возобновлении договора страхования | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|