"

"

20

г.

(Место составления акта)

(Дата составления акта)

(Время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга, уполномоченным в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия, физического лица
N ________

"

"

20

г. по адресу:

(Место проведения проверки)

На основании

(Реквизиты приказа о проведении проверки (номер, дата), фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица)

Продолжительность проверки:

(Дней/часов)

Акт составлен Комитетом по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

(Фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(Характер нарушений; лица, допустившие нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры

нарушений не выявлено

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(Подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

(Расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(Место составления акта)

(Дата составления акта)

(Время составления акта)