В администрацию | района | |||||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||||
Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
от | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||
Заявление о назначении доплаты к пенсии | ||||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.04.2005 N 153-21 "О доплате к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.12.2005 N 1961 "О порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих, постоянно зарегистрированных по месту жительства в Санкт-Петербурге" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии и перечислять ее: | ||||||||||||||||
в кредитную организацию | ||||||||||||||||
(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета) | ||||||||||||||||
через отделение федеральной почтовой связи | ||||||||||||||||
(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства) | ||||||||||||||||
К заявлению прилагаются: | ||||||||||||||||
1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||||||||||||
2. Справка об установлении инвалидности военнослужащего (для военнослужащего) | ||||||||||||||||
3. Документ, подтверждающий факт прохождения военнослужащим службы по призыву | ||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||
4. Документ, подтверждающий факт участия военнослужащего в боевых действиях | ||||||||||||||||
в Афганистане, выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или выполнения задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона (для военнослужащего) | ||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||
5. Документ о назначении пенсии, выданный органом, осуществляющим назначение | ||||||||||||||||
и выплату пенсии | ||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||
6. Свидетельство о рождении военнослужащего (для нетрудоспособных членов | ||||||||||||||||
семьи военнослужащего: родителей, отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет) | ||||||||||||||||
7. Свидетельство о браке (для нетрудоспособных членов семьи военнослужащего: | ||||||||||||||||
отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет) | ||||||||||||||||
8. Свидетельство о рождении ребенка (для нетрудоспособных членов семей | ||||||||||||||||
военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет) | ||||||||||||||||
9. Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов | ||||||||||||||||
и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования (для нетрудоспособных членов семей военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет) | ||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя (при | ||||||||||||||||
подаче документов представителем заявителя) | ||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. В случае возникновения обстоятельств, влияющих на прекращение выплаты доплаты к пенсии или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства в течение десяти рабочих дней со дня их наступления. | ||||||||||||||||
Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||
(дата) | (Подпись заявителя (представителя заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
Я, | . | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||
Пол | ||||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | |||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (195112, Санкт-Петербург, пр.Шаумяна, д.20), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (190000, Санкт-Петербург, пер.Антоненко, д.6) (далее - Оператор), на обработку | ||||||||||||||||||||||||||
моих персональных данных, | ||||||||||||||||||||||||||
персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемый): | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||
Пол | . | |||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | |||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||||||||||||
а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", связанных с обработкой персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая получаемых от меня и (или) от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей предоставления мне (представляемому) государственных услуг (в т.ч. мер социальной поддержки). Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - персональные данные). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок отзыва согласия императивно регулируется Федеральным законом "О персональных данных". Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (в том числе распространение), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные иному лицу (в том числе не исполнительному органу государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким иным лицам, их уполномоченным представителям. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною иным лицам, указанным выше, и такие иные лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | ||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (Подпись заявителя (представителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
приняты: | ||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | Зарегистрировано под N | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка