Регистрационный номер: | |
(заполняется лицензирующим органом) |
В Комитет по здравоохранению
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||
2 | Сокращенное наименование | ||||||||||
3 | Фирменное наименование | ||||||||||
4 | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт | Выдан | ||||||||||
внесения сведений о юридическом лице в | |||||||||||
Единый государственный реестр юридических | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
лиц или индивидуальном предпринимателе в | Дата выдачи | ||||||||||
Единый государственный реестр | |||||||||||
индивидуальных предпринимателей | Бланк: серия | ||||||||||
N | |||||||||||
Наименование, код подразделения, адрес | Код подразделения | ||||||||||
налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | ||||||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||||||
Данные документа о постановке | Выдан | ||||||||||
соискателя лицензии на учет в | |||||||||||
налоговом органе | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||
Бланк: серия | |||||||||||
N | |||||||||||
6 | Контактный телефон, факс | ||||||||||
7 | Адрес электронной почты | ||||||||||
в лице | , | ||||||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
действующего на основании | , | ||||||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | |||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | |||||||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||
Руководитель организации-заявителя, | |||||||||||
индивидуальный предприниматель | |||||||||||
(ФИО, подпись) | |||||||||||
М.П. | |||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||