В администрацию | ||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
от | , | |||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
паспорт серия | N | |||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||
Прошу поставить на учет по бесплатному зубопротезированию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) | ||||||||||||||||||
(Указывается Ф.И.О. лица, не достигшего 14-летнего возраста) | ||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||||||||||||
1. | ; | |||||||||||||||||
2. | ; | |||||||||||||||||
3. | ; | |||||||||||||||||
4. | . | |||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | ||||||||||||||||||
Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Подпись | / | / | ||||||||||||||||
расшифровка подписи | ||||||||||||||||||