Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании (с изменениями на 25 декабря 2012 года) (утратило силу с 13.06.2017 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 09.06.2017 N 352-р)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт серия

N

дата выдачи

кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном зубопротезировании

Прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) на:

- изготовление зубных протезов;

- ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

в

(указать учреждение здравоохранения, в котором были изготовлены льготные зубные протезы)

в

вмесяце

года.

Сообщаю:

моя семья состоит из

человек,

(указать Ф.И.О., степень родства членов семьи,

проживающих совместно с заявителем, их доходы за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть).

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю дополнительные сведения

.

Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

"

"

20

г.

Подпись

/

/

расшифровка подписи