Директору Комплексного центра социального обслуживания населения | |||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||
от | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество* полностью) | |||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||
адрес фактического проживания: | |||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность, | |||||||||||
(вид документа) | |||||||||||
серия | N | ||||||||||
дата выдачи | |||||||||||
кем выдан | |||||||||||
Заявление об изменении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому | ||||||||||||||||
Прошу изменить набор (модуль) услуг по социально-медицинскому уходу на дому, установленный мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166), с ___ часового на ____ часовой. К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 39-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163": | ||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||
Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому", ознакомлен(а). | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
подпись заявителя (представителя заявителя) | расшифровка подписи | |||||||||||||||
Примечание. | ||||||||||||||||
* Отчество указывается при его наличии | ||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления об изменении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому | ||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | |||||||||||||
Документы принял | ||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
Примечание. * Отчество указывается при его наличии | ||||||||||||||||