О комиссии по установлению стажа государственной службы и доплате к пенсиям при Губернаторе Ленинградской области и об установлении порядка включения в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области государственных гражданских служащих Ленинградской области периодов замещения ими отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях (с изменениями на 14 апреля 2023 года)

Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

родившегося (родившейся)

,

(число, месяц, год)

работающего (работающей)

(наименование

замещаемой должности гражданской службы в соответствии

с должностным регламентом с указанием структурного подразделения

.

государственного органа Ленинградской области)

Домашний адрес:

Телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 6 областного закона от 8 июня 2010 года N 26-оз "Об исчислении стажа государственной гражданской службы Ленинградской области и муниципальной службы в Ленинградской области" прошу включить (засчитать) мне в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области для назначения пенсии за выслугу лет периоды замещения мною отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Ленинградской области в соответствии с должностным регламентом,

с

"

"

20

года по

"

"

20

года

с

"

"

20

года по

"

"

20

года

(полное наименование предприятия, учреждения, организации)

(полное наименование замещаемой должности руководителя и/или специалиста на предприятии, в учреждении, организации)

В указанный период работы занимался вопросами:

(указать характер деятельности, род занятий, выполнявшихся за время работы по указанной должности)

(Оборотная сторона)

Опыт и знания, приобретенные в указанный период работы, были необходимы для выполнения должностных обязанностей в соответствии с должностным регламентом:

(указать обязанности в соответствии с должностным регламентом)

по замещаемой должности государственной гражданской службы:

(наименование замещаемой должности гражданской службы в соответствии с должностным регламентом с указанием структурного подразделения государственного органа Ленинградской области)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ходатайство о включении в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области периодов замещения отдельных должностей для назначения пенсии за выслугу лет;

2) копию должностного регламента по замещаемой должности гражданской службы;

3) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой, и (или) сведения о трудовой деятельности, заверенные надлежащим образом;

4) справку о периодах государственной службы (работы) и иных периодах замещения должностей, включаемых (засчитываемых) в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области в соответствии с Перечнем, утвержденным областным законом от 8 июня 2010 года N 26-оз "Об исчислении стажа государственной гражданской службы Ленинградской области и муниципальной службы в Ленинградской области", по установленной форме.

"

"

20

года

(подпись заявителя)