В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

дата рождения

телефон

СНИЛС

Заявление
о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне

(указать наименование дополнительного технического средства реабилитации)

_______________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, оформляется заявление на каждое ДТСР.

С учетом перечня модификаций ДТСР, указанных в предельных нормативах бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.

на основании медицинского заключения (N бюро медико-социальной экспертизы, выдавшей индивидуальную программу реабилитации инвалида)

(наименование медицинского показания, N бюро медико-социальной экспертизы)

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги:

- документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены);

- документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы);

_______________

Справка ф. N 9.

- свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет;

- документ, подтверждающий полномочия представителя;

- справка, подтверждающая факт установления инвалидности заявителя;

- индивидуальная программа реабилитации инвалида (заявителя) или заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации по форме, утверждаемой распоряжением Комитета по здравоохранению.

Представленные документы после копирования возвращены.

С порядком обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации ознакомлен(а).

"

"

201

года.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

листов приняты

"

"

201

года,

зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

Направление
на предоставление дополнительного технического средства реабилитации
N _____ от __________

Настоящее направление выдано

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения, документ, удостоверяющий личность гражданина)

проживающему(ей) по адресу:

индивидуальная программа реабилитации инвалида

(реквизиты документа)

либо заключение медицинского учреждения, оказывающего лечебно-профилактическую помощь

(указать медицинские показания, указанные медицинским учреждением)

о нуждаемости инвалида в дополнительном техническом средстве реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

В том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге"

Имеет право на предоставление

(наименование дополнительного технического средства реабилитации)

В организациях, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации согласно Приложению.

Направление действует в течение трех месяцев со дня его получения гражданином до дня обращения гражданина в организацию, прошедшую квалификационный отбор.

Уполномоченное должностное лицо

администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

_______________

С учетом перечня модификаций дополнительных технических средств реабилитации, утвержденного Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.