(наименование органа прокуратуры, Ф.И.О. руководителя, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

Осуществляющего предпринимательскую или иную деятельность по адресу:

Основание проведения проверки:

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года

Время начала проведения проверки:

"

"

20

года

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

(копия распоряжения Комитета о проведении внеплановой проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

Заместитель председателя Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Дата и время составления документа

"

"

20

года

час.

мин.