Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области (с изменениями на 13 ноября 2010 года) (утратило силу с 04.04.2011 на основании постановления Правительства Ленинградской области от 04.04.2011 N 86)

"

"

года

(место заключения договора)

,

(полное наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N

от "

"

года, выданной

,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны, Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, действующий на основании Положения, в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, и медицинское учреждение

,

(полное наименование медицинского учреждения)

именуемое в дальнейшем Учреждение, действующее на основании лицензии N

от "

"

года, выданной

,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

,

(наименование документа)

с третьей стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1. На условиях настоящего договора, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, решений Межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, распоряжения Правительства Ленинградской области от 25 июня 2008 года N 279-р "О тиражировании результатов эксперимента по переходу на целевое бюджетирование, ориентированное на результат, и одноканальное финансирование в сфере здравоохранения" и иных нормативных правовых актов, регулирующих осуществление целевого бюджетирования, ориентированного на результат, и одноканального финансирования в сфере здравоохранения Ленинградской области, задач лечебно-профилактических учреждений, утвержденных решениями контрольной комиссии по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, в сфере здравоохранения Ленинградской области:

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать застрахованным гражданам, имеющим страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования (далее - страховые полисы), выданные Страховщиком, либо включенным в списки граждан, в пользу которых Страховщиком заключен со Страхователем договор обязательного медицинского страхования работающих или неработающих граждан, лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее - Территориальная программа ОМС) и разрешенными ему видами деятельности.

1.2. Фонд берет на себя обязательство своевременно производить оплату Учреждению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам в объемах, предусмотренных Территориальной программой ОМС, на условиях настоящего договора.

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с установленными требованиями (стандартами).

3. Учреждение оказывает застрахованным гражданам, имеющим страховые полисы, выданные Страховщиком, либо включенным в списки граждан, в пользу которых Страховщиком заключен со Страхователем договор обязательного медицинского страхования работающих или неработающих граждан, лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), виды и объемы которой устанавливаются в перечне видов и объемов лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), являющемся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с лицензией и Территориальной программой ОМС.

Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с согласованным со Страховщиком и Фондом режимом работы, который является неотъемлемой частью договора.

Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в объеме, предусмотренном перечнем видов и объемов лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), если при обращении за лечебно-профилактической помощью застрахованный гражданин предъявил страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой полис, учреждение получает от обратившегося за лечебно-профилактической помощью (медицинскими услугами) гражданина информацию о факте страхования или наименовании страховой медицинской организации и проверяет наличие сведений о гражданине в базе застрахованных Фонда.

При отсутствии в базе застрахованных Фонда сведений о страховой принадлежности гражданина либо при истечении срока действия страхового полиса гражданин обращается к Страховщику, который обязан подтвердить факт страхования и обеспечить застрахованного гражданина страховым полисом. Оплата лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) осуществляется после получения гражданином страхового полиса по факту выставления Учреждением в Фонд счета на оплату оказанных услуг.

4. Стороны обязаны не позднее 30 дней после заключения настоящего договора представить застрахованным гражданам информацию: Учреждение - в соответствии с пунктом 5.12 Правил, Страховщик - в соответствии с пунктом 5.13 Правил.

Информация представляется в наглядной и доступной форме в удобном для ознакомления месте.

5. Учреждение несет ответственность за объем и качество предоставляемой лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и за отказ в оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованному гражданину.

6. В случае необходимости оказать застрахованному гражданину лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), на которые Учреждение не имеет лицензии, гражданин может быть направлен в другое учреждение, имеющее лицензию.

7. При невозможности Учреждением выполнить пункты 2 и 3 настоящего договора Страховщик вправе перевести застрахованных граждан для оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в Учреждении в порядке, согласованном с Учреждением.

8. Учреждение:

ведет учет лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным;

ежедекадно представляет Фонду (его филиалам) реестры и сводные счета по утвержденным формам;

ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, представляет в Фонд (его филиалы) сводные счета и реестры счетов для проведения контроля качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в порядке, установленном нормативными правовыми актами Ленинградской области.

9. Фонд (его филиалы) ежедекадно представляет Страховщику сводные счета и реестры по утвержденным формам для проведения штатным сотрудником Страховщика или уполномоченным им представителем по месту оказания медицинской помощи контроля качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам в соответствии со стандартами лечебно-профилактической помощи в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда, и представляет в Фонд для расчетов с медицинскими учреждениями документы в порядке, утвержденном правлением Фонда.

Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с комитетом по здравоохранению Ленинградской области.

11. Фонд осуществляет оплату Учреждению на основании и по результатам проведенного контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 19 настоящего договора.

12. Учреждение:

осуществляет учет средств обязательного медицинского страхования отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования, согласно Инструкции по бухгалтерскому учету;

осуществляет учет и отнесение кассовых и фактических доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации;

ведет бухгалтерский учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, по выставленным и принятым к оплате счетам.

13. Учреждение представляет Фонду на бумажном и электронном носителях сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам и срокам, а также утвержденные отчетные формы для рассмотрения и утверждения в контрольную комиссию по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, в сфере здравоохранения Ленинградской области с последующей их передачей в Фонд.

14. Страховщик письменно уведомляет Учреждение о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не позднее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения.

В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в трехдневный срок письменно уведомляет стороны о расторжении договора и о прекращении действия соответствующих страховых полисов.

Фонд оплачивает в полном объеме лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную Учреждением в период действия договора.

15. Стороны обязуются представлять друг другу согласованную информацию, необходимую для надлежащего исполнения настоящего договора, по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных граждан

16. Численность застрахованных граждан составляет

человек.

17. Страховщик вправе изменить численность застрахованных граждан без согласия Учреждения, но с обязательным письменным уведомлением Учреждения.

18. Страховщик ежемесячно до

числа представляет Учреждению и

Фонду на бумажных и электронных носителях сведения о застрахованных гражданах в порядке, утвержденном Фондом.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

19. Порядок оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, решениями межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, Положением о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и контролю объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области и Положением о контроле объемов и качества медицинской помощи в Системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Перечисление денежных средств по бюджетной составляющей по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, осуществляется по факту получения Фондом бюджетных средств.

20. Если иное не установлено документами, указанными в пункте 19 настоящего договора, Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную Учреждением застрахованным, в следующем порядке:

ежемесячно до 15-го числа производится оплата в виде аванса в размере до 60 процентов на амбулаторно-поликлиническую и стационарные виды медицинских услуг от плановых стоимостных показателей в соответствии со стоимостью Территориальной программы ОМС;

до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, производится окончательный расчет на основании предъявленных Учреждением сводных счетов, реестров счетов на оплату медицинских услуг с учетом проведенного Страховщиком контроля объемов и качества лечебно-профилактической помощи;

ежеквартально осуществляется доплата путем применения коэффициента "стимулирующей доплаты", утвержденного межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области на основании решения контрольной комиссии по целевому бюджетированию, ориентированному на результат, в сфере здравоохранения Ленинградской области.

Фонд при расчетах с Учреждением указывает в платежном документе период и вид услуг, по которым производится оплата.

При изменении межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области сроков, указанных в пункте 8 настоящего Договора, дата окончательного расчета переносится на соответствующее количество дней.

21. По окончании отчетного квартала Фонд производит сверку с Учреждением по всем перечисленным и удержанным суммам, связанным с исполнением настоящего договора.

V. Контроль

22. Страховщик контролирует объем, сроки и качество лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с условиями настоящего договора.

23. Контроль осуществляется в соответствии с Положением о контроле объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

24. При несогласии с результатами проведенного Страховщиком контроля качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) Учреждение вправе в 10-дневный срок с момента поступления в Учреждение акта экспертизы обратиться за проведением независимой экспертизы.

25. Заключение независимой экспертизы не лишает стороны права обращаться в суд общей юрисдикции, арбитражный или третейский суд для решения возникшего спора.

26. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием Учреждением средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

27. Учреждение обеспечивает представителю Страховщика, а также представителю Фонда (его филиалов), осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.

VI. Ответственность Сторон

28. За несвоевременную оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренных настоящим договором, Учреждение вправе потребовать от Фонда уплаты пеней. Пеня начисляется в размере одной трехсотой действующей ставки рефинансирования Центрального банка России за каждый день просрочки.

Уплата пеней не освобождает Фонд от выполнения основного платежа.

Фонд освобождается от уплаты пеней за несвоевременную оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случаях, если несвоевременная оплата произошла не по вине Фонда.

29. Учреждение несет ответственность за надлежащее оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в соответствии с разделом II настоящего договора.

30. В случае предоставления Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, оформленными в установленном порядке, Фонд удерживает со сводных счетов Учреждения суммы по актам возврата в установленном порядке.

31. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.

32. Страховщик несет ответственность за проведение контроля качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

VII. Уведомления и сообщения

33. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, оформляются письменно.

34. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих юридических адресов и реквизитов.

VIII. Срок действия договора

35. Договор заключается на срок с

"

"

года

по 31 декабря

года.

36. Действие договора прекращается:

в случае истечения срока действия договора;

в случае ликвидации одной из Сторон;

в случае принятия судом решения о признании договора недействительным.

37. Договор может быть прекращен досрочно по инициативе любой из Сторон в случае систематического (более одного раза) или длительного (более 30 дней) неисполнения и/или ненадлежащего исполнения другой Стороной обязательств по настоящему договору.

Стороны обязаны письменно уведомить друг друга о намерении досрочного расторжения договора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

IX. Прочие условия

38. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительным соглашением, которое подписывается Сторонами и является неотъемлемой частью настоящего договора.

39. Стороны осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных граждан жалоб, обращений и заявлений, принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

40. Вопросы, не урегулированные настоящим договором, разрешаются в порядке, установленном действующим законодательством.

41. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

X. Дополнительные условия

XI. Юридические адреса и реквизиты Сторон

Страховщик:

Фонд:

Учреждение:

К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик:

Фонд:

"

"

года

"

"

года

(место печати)

(место печати)

Учреждение:

"

"

года

(место печати)