О местном референдуме в Липецкой области (утратил силу на основании Закона Липецкой области от 02.07.2004 N 113-оз)

Приложение
к Закону Липецкой области
"О местном референдуме в
Липецкой области"
от 11.05.99  N 24-ОЗ

(В ред. Закона  Липецкой области от 27 августа 2001 года N 156-ОЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)     

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную   группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам)       " ______________________________________________________________"

и зарегистрированную  ______________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)     

Регистрационное свидетельство N_____, выданное   " ____ " ______

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

                                                                (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     ________________________________________________________________________

      дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

лица, собиравшего подписи)

________________________________

(подпись и дата её внесения)      

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отечество, адрес места жительства, дата рождения,  серия и номер,

_________________________________________________________________________

дата выдачи паспорта или заменяющего его документа  уполномоченного

_________________________________________________________________________

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)                                                         

_____________________________________________

(подпись и дата её внесения)