Приложение N 1
к областному закону "О
выборах депутатов представительных
органов местного самоуправления в
Липецкой области"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
______________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
от избирательного объединения (избирательного блока)
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, блока)
по одномандатному избирательному округу N ______
______________________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество, дата рождения,место работы,занимаемая
должность (род занятий) и место жительства кандидата).
| Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения* | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист
удостоверяю:______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
его документа и дата его выдачи лица, собирающего подписи)
_______________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(подпись и дата ее проставления)
------------------------------------
* Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.