ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 4 апреля 2002 года
N 194-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца" прошу
назначить _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в
___________________________________________________________________________
(наименование органа, в котором назначена пенсия)
Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери
кормильца на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган
государственной власти области в сфере социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии по случаю потери кормильца.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по почтовому адресу __________________________; | |
в форме электронного документа по адресу электронной почты _________. |
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты
документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес