(Форма)
(наименование органа местного самоуправления) | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающего (проживающей) | ||||||
по адресу: | ||||||
(индекс и адрес регистрации места | ||||||
, | ||||||
жительства) | ||||||
дата и место рождения | ||||||
, | ||||||
контактный телефон |
Заявление
Прошу включить меня, | , | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||
(серия, номер) | (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) | |||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
в состав участников мероприятий по обеспечению жильем педагогических работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках реализации региональной целевой программы "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2006-2010 годы". | ||||||||||||||||||||||
Изъявляю желание быть обеспеченным жильем | ||||||||||||||||||||||
в | . | |||||||||||||||||||||
(наименование населенного пункта, в котором гражданин желает быть обеспеченным жилым помещением) | ||||||||||||||||||||||
Состав семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем): | ||||||||||||||||||||||
супруг (супруга) | , | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||||||||||||||
паспорт | , выданный | |||||||||||||||||||||
(серия, номер) | (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) | |||||||||||||||||||||
проживает по адресу: | ; | |||||||||||||||||||||
дети: | , | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) | ||||||||||||||||||||||
, выданное (выданный) | ||||||||||||||||||||||
(серия, номер) | (наименование органа, выдавшего документ, | |||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||
проживает по адресу: | ; | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) | ||||||||||||||||||||||
, выданное (выданный) | ||||||||||||||||||||||
(серия, номер) | (наименование органа, выдавшего документ, | |||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||
дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||
проживает по адресу: | . | |||||||||||||||||||||
Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем): | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт) | , | |||||||||||||||||||||
(ненужное вычеркнуть) | (серия, номер) | |||||||||||||||||||||
выданное (выданный) | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт) | , | |||||||||||||||||||||
(ненужное вычеркнуть) | (серия, номер) | |||||||||||||||||||||
выданное (выданный) | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) | (дата рождения) | |||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт) | , | |||||||||||||||||||||
(ненужное вычеркнуть) | (серия, номер) | |||||||||||||||||||||
выданное (выданный) | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
С указанными членами семьи: | ||||||||||||||||||||||
а) поставлен на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий до 1 | ||||||||||||||||||||||
марта 2005 года | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа местного самоуправления, реквизиты | ||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||
правового акта) | ||||||||||||||||||||||
б) признан нуждающимся в улучшении жилищных условий после 1 марта 2005 года | ||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта) | ||||||||||||||||||||||
в) признан не имеющим жилья на территории муниципального образования, | ||||||||||||||||||||||
выбранного для проживания, | ||||||||||||||||||||||
(наименование органа местного | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
самоуправления, реквизиты правового акта) | ||||||||||||||||||||||
С условиями участия в мероприятиях по обеспечению жильем педагогических работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках реализации региональной целевой программы "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2006-2010 годы" ознакомлен, обязуюсь их выполнять. | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||
Совершеннолетние члены семьи: | ||||||||||||||||||||||
1) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||
2) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||
3) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||
4) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||
4) | ; | |||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||
5) | ; | |||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||
Отметка о приеме документов* |
_________________
* Заполняется лицом, принявшим документы в органе местного самоуправления.
Дата представления полного комплекта документов, включенных в настоящий | ||||||||||
перечень, | " | " | 20 | года | ||||||
(должность ответственного работника) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |