"

"

200

года

Санкт-Петербург

"

"

часов "

" минут

     Мною,

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

на основании статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составлен настоящий протокол о том, что при проведении мероприятий по контролю за соблюдением лицензионных требований и условий при

осуществлении

(лицензируемый вид деятельности)

"

"

200

года в отношении

(полное наименование

юридического лица, индивидуального предпринимателя)

по адресу:

(место проведения проверки)

выявлено(ны) следующее(ие) правонарушение(я):

(указать обнаруженные

достаточные данные, указывающие на место, время, способ совершения, существо

административного правонарушения, со ссылкой на нормы действующего

законодательства, иные сведения, необходимые для разрешения дела)

     Таким образом,

(наименование юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

совершено административное правонарушение, ответственность за которое

предусмотрена частью

статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях (далее - КоАП РФ).

     Информация о свидетелях (если имеются свидетели):

(фамилия, имя,

отчество, адрес места жительства,

документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

     Факт совершения административного правонарушения подтверждается:

(перечислить прилагаемые документы, подтверждающие наличие правонарушения(й)

     Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении:

(полное наименование юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

(место нахождения (жительства), телефон)

ИНН

OГPH

     Сведения о представителе юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

(должность, фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

, выдан "

"

года

основания представительства:

(устав, доверенность: дата, номер)

дата рождения:

место регистрации (место жительства):

телефон:

Объяснения представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя или представителя индивидуального предпринимателя), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

"

"

200

года

(

)

подпись

Ф.И.О.

Настоящий протокол составлен в присутствии представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя или представителя индивидуального предпринимателя), в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении,

(должность, фамилия, имя, отчество)

, которому

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьями 24.2, 25.1, 25.4, 25.5 КоАП РФ.

"

"

200

года

(

)

подпись

Ф.И.О.

Свидетелям разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьями 25.6 КоАП РФ.

"

"

200

года

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

200

года

(Ф.И.О.)

(подпись)

К протоколу прилагается:

     Протокол прочитан

     Записано правильно, дополнения и замечания не поступили/поступили.

(ненужное вычеркнуть)

     Дополнения и замечания к протоколу:

(указать, от кого поступили,

и содержание замечаний)

     Представитель юридического лица (индивидуальный предприниматель или представитель индивидуального), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:
_______________
      В случае отказа от подписания протокола об этом делается соответствующая запись.

"

"

200

года

(Ф.И.О.)

(подпись)

Свидетели:

"

"

200

года

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

200

года

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо, составившее протокол:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

     Копию настоящего протокола получил: представитель юридического лица (индивидуальный предприниматель или представитель индивидуального предпринимателя), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

"

"

200

года

(Ф.И.О.)

(подпись)