(Форма)
Подписной лист
Выборы депутата (депутатов) совета депутатов муниципального образования ___________________ (наименование) городское (сельское) поселение, городской округ либо Выборы главы муниципального образования _________________________ городское (сельское) (наименование) поселение, городской округ
" _____" _________________ ______ года |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ______________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата) кандидатом _______________________________________________________________________________ (в депутаты совета депутатов муниципального образования _________________ городское __________________________________________________________________________________________ (сельское) поселение, городской округ либо на должность главы муниципального образования ___________________) гражданина(-ки) Российской Федерации __________________________________________, (фамилия, имя, отчество) родившегося(-шейся) __________________________________________________________, (дата рождения) работающего(-щей) ____________________________________________________________, (основное место работы, службы, должность или род занятий) проживающего (-щей) _________________________________________________________. (место жительства) |
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия, номер | Подпись | Дата |
Подписной лист удостоверяю _________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, _________________________________________________________________________________________ дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта _________________________________________________________________________________________ или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода _________________________________________________________________________________________ и дата ее внесения) ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 2 статьи 16 настоящего областного закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО “КОДЕКС”