Об организации выдачи и замены документов на право льготного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельных категорий граждан (с изменениями на 30 октября 2024 года)

В Санкт-Петербургское

государственное казенное

учреждение "Организатор

перевозок"

Место

для фото

(34 см)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я

,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)

прошу предоставить меру (дополнительную меру) социальной поддержки по оплате проезда на транспорте в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Я являюсь (нужное отметить V):

ребенком, получающим пенсию по случаю потери кормильца;

ребенком-инвалидом;

ребенком из многодетной семьи в возрасте до 18 лет;

ребенком из многодетной семьи в возрасте от 18 до 23 лет обучающимся в организации,

осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения;

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, обучающимся по очной форме

обучения в государственном образовательном учреждении, реализующем основные образовательные программы;

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по очной

форме обучения в государственном образовательном учреждении, реализующем основные образовательные программы;

лицом, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающимся по

очной форме обучения в государственном образовательном учреждении, реализующем основные образовательные программы.

Предоставляю следующую информацию:

свидетельство о рождении, паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 № 773 (нужное подчеркнуть):

серия

№

, выданный:

дата выдачи

СНИЛС:

Адрес регистрации:

Контактный телефон/адрес электронной почты:

В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена персональных данных.

Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки.

Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок и Метрополитен обязаны уничтожить персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Заявитель:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

Отметка о приеме заявления и документов:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

В Санкт-Петербургское

государственное казенное

учреждение "Организатор

перевозок"

Место

для фото

(34 см)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я

,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)

действующий(-ая) в интересах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)

прошу предоставить меру (дополнительную меру) социальной поддержки по оплате проезда на транспорте в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" представляемому, являющемуся (нужное отметить V):

ребенком, получающим пенсию по случаю потери кормильца;

ребенком-инвалидом;

ребенком из многодетной семьи в возрасте до 18 лет;

ребенком из многодетной семьи в возрасте от 18 до 23 лет обучающимся в организации,

осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения;

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, обучающимся по очной форме

обучения в государственном образовательном учреждении, реализующем основные образовательные программы;

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по очной

форме обучения в государственном образовательном учреждении, реализующем основные образовательные программы;

лицом, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающимся по

очной форме обучения в государственном образовательном учреждении, реализующем основные образовательные программы.

Предоставляю следующую информацию в отношении себя:

паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 № 773, либо документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

серия

№

, выданный:

дата выдачи

Предоставляю следующую информацию в отношении представляемого:

свидетельство о рождении, паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 № 773 (нужное подчеркнуть):

серия

№

, выданный:

дата выдачи

СНИЛС:

Адрес регистрации:

Контактный телефон/адрес электронной почты:

В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена персональных данных

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в родительном падеже)

и

(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже)

(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических персональных данных, иных сведений, относящихся к указанным лицам как субъектам персональных данных, содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору перевозок или Метрополитену, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки.

Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки.

Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок или Метрополитен обязаны уничтожить персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Заявитель:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

Отметка о приеме заявления и документов:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года