(Образец)
Губернатору Ленинградской области | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||
родившегося (родившейся) | , | |||||
(число, месяц, год) | ||||||
работавшего (работавшей) | ||||||
(указать последнюю должность | ||||||
. | ||||||
государственной службы, дату увольнения) | ||||||
Домашний адрес | ||||||
(индекс, адрес) | ||||||
. | ||||||
Телефон | . | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с областным законом "О пенсии за выслугу лет, назначаемой лицам, замещавшим государственные должности государственной службы Ленинградской области" от 25 ноября 2002 года N | ||||||
53-оз исходя из моего среднемесячного заработка на | ||||||
. | ||||||
(дата увольнения или достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию) | ||||||
Трудовую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) | ||||||
получаю в | , | |||||
(наименование органа социальной защиты или управления | ||||||
его почтовый адрес: | . | |||||
Пенсионное удостоверение N | . | |||||
Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к трудовой пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного материального обеспечения не получаю.
О замещении государственной или муниципальной должности вновь, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, изменении размера трудовой пенсии, изменении места жительства обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.
В случае переплаты назначенной мне пенсии за выслугу лет обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по труду и социальной защите населения Ленинградской области.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой;
2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного заработка по замещаемой государственной должности государственной службы (по запросу комиссии);
3) справку органа, назначившего трудовую пенсию, о виде и размере получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием федерального закона, по которому она назначена, а также сведений о наличии или отсутствии дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.
" | " | 200 | года | ||||
(подпись заявителя) |