О награде Правительства Санкт-Петербурга - нагрудном знаке "За заслуги в развитии физической культуры и спорта Санкт-Петербурга" и премии Правительства Санкт-Петербурга "За вклад в развитие физической культуры и спорта Санкт-Петербурга" (с изменениями на 29 июня 2022 года)

Наградной лист

(Наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(Наименование организации)

3. Пол

4. Дата рождения

5. Место рождения

6. Образование

7. Ученая степень, ученое звание

8. Наличие государственных наград

9. Наличие ведомственных наград и поощрений

10. Адрес проживания

11. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в организации

12. Трудовая деятельность в сфере физической культуры и спорта

Месяц, год поступления и увольнения

Должность, организация

Местонахождение организации

13. Характеристика представляемого к награде с указанием конкретных заслуг за последние три года

14. Кандидатура

рекомендована

Руководитель организации

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО

Глава администрации

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

района Санкт-Петербурга

Начальник отдела физической

культуры и спорта администрации

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

района Санкт-Петербурга