Подписной лист N |
в поддержку выдвижения кандидатов в депутаты
Законодательного Собрания Санкт-Петербурга | созыва | ||
по единому избирательному округу | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в | |
депутаты от | |
(указать полное наименование избирательного объединения, избирательного блока, принявшего решение о выдвижении списка кандидатов, а также полные наименования общественных объединений, входящих в избирательный блок) | |
во главе которого находятся:
1. | |
(фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения, род занятий и адрес места жительства кандидата, который внесен в список кандидатов первым номером) | |
2. | |
(фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения, род занятий и адрес места жительства кандидата, который внесен в список кандидатов вторым номером) | |
3. | |
(фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения, род занятий и адрес места жительства кандидата, который внесен в список кандидатов третьим номером) | |
(указываются фамилии, имена, отчества тех из кандидатов, которые включены в список кандидатов, которые имеют неснятые и непогашенные судимости, с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) были осуждены кандидаты, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидаты были осуждены в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации) | |
N | Фамилия, имя, отчество избирателя | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес местожительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и дата его выдачи | Подпись избирателя и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, собиравшего подписи избирателей, его собственноручная подпись и дата ее внесения) |
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись уполномоченного представителя избирательного объединения, избирательного блока и дата ее внесения) |
Отметки Санкт-Петербургской избирательной комиссии: | . |
Текст документа сверен по:
рассылка