О выборах депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга (фактически утратил силу)

Подписной лист N

Законодательного Собрания Санкт-Петербурга

созыва

по одномандатному избирательному округу N

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

,

(фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения кандидата)

проживающего по адресу:

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры, где гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации)

,

(гражданство, в том числе сведения о наличии гражданства иностранного государства с указанием даты и оснований его приобретения)

кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Санкт-Петербурга

созыва по

одномандатному избирательному округу.

Род занятий кандидата:

(указывается деятельность кандидата, приносящая ему доход, а также статус неработающего кандидата: пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка, временно неработающий)

Основанием выдвижения является:

(указывается: заявление о самовыдвижении при самовыдвижении кандидата; или

.

решение избирательного объединения,

избирательного блока:

полное наименование избирательного объединения, избирательного блока, а также полные наименования общественных объединений, входящих в избирательный блок, сведения о членстве кандидата в указанных избирательных и общественных объединениях)

(сведения о неснятых и непогашенных судимостях кандидата с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, собиравшего подписи избирателей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись кандидата и дата ее внесения)

Отметки окружной избирательной комиссии: